LEXIQUE MUTUELLE SANTE

Le tiers-payant

Le tiers-payant est une dispense partielle ou totale des frais médicaux accordé à un patient. La prise en charge sera alors assurée par l'organisme gestionnaire (CPAM, RSI..) et par son organisme de complémentaire santé.

Le tiers-payant bénéficie ainsi aux situations suivantes :

bénéficiaire de la CMU
bénéficiaire de l'aide maladie d'état
victime d'une maladie professionnelle ou d'un accident du travail
hospitalisation dans un établissement conventionné
Mineur de plus de 15 ans dans le cadre de la contraception
pharmacie : médicaments remboursés par l'assurance maladie
radiologies et analyses médicales
certains actes de dépistage
difficultés financières pour payer sa consultation de médecine générale

Listes non-exhaustive.

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Devis mutuelle santé

Le reste à charge

Les contrats responsables permettent de définir un panier de soins minimum ainsi que les règles applicables en matière de dépassement d'honoraire des praticiens et l'encadrement des soins notamment en optique. Des démarches sont en cours concernant les remboursements des soins et prothèses dentaire. Des paniers de soins permettront de diminuer le reste à charge dentaire.

Le reste à charge

Le reste à charge est la dépense prise en charge par l'assuré après les remboursements :

de la CPAM
la complémentaire santé
la sur-complémentaire santé s'il y en a une.

Le parcours de soins coordonné

Le parcours de soins permet au Médecin traitant de piloter les consultations prescrites auprès des professionnels de santé. Il coordonne le parcours de santé du patient en l'incitant a consulter son généraliste avant toute consultation de spécialiste.

Le parcours de soins conditionne aussi le montant de la prise en charge par l'assurance maladie et des complémentaires santé responsables.

Le parcours de soins coordonné impose à l'assuré de désigner un médecin traitant appelé médecin référent. Le patient conserve une totale liberté pour désigner le médecin traitant. Pour ce faire il faut que le patient et le médecin choisi remplissent ensemble un formulaire de déclaration. Le formulaire doit ensuite être envoyé à l’assurance maladie dont dépend l'assuré.

Les ayants-droit

L'ayant droit est une personne autre que l'assuré qui bénéficie des prestations d'un contrat ou de prestations versées par un organisme. Em matière de mutuelle santé, l'ayant-droit est souvent soit le conjoint de l'assuré, soit les enfants de l'assuré.

Voir aussi : Les remboursements S.S - Devis Mutuelle santé

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