EXCLU | Mutuelle | L annexe Protection Sociale



COMMENT FONCTIONNE UN REMBOURSEMENT SANTE

Le fonctionnement d'un remboursement santé peut apparaître compliqué. Cependant le mécanisme est simple et fait intervenir deux acteurs.

✔ Le régime général ou la Sécurité Sociale : C'est l'acteur principale de la prise en charge des frais de santé en France. Son système est simple. Pour chaque acte la S.S va considérer un prix que l'on appelle Base de remboursement de la Sécurité Sociale ou BRSS.

✔ Le régime complémentaire privée (assurance et mutuelle). Selon votre contrat et vos garanties vous pouvez opter pour des remboursements allant de 100% de la BRSS jusqu'à 500 € de la BRSS.

Le plus simple est encore de prendre un exemple : Une visite chez un spécialiste que nous appellerons DOC.

DOC va facturer à son patient une visite à 55 €. Comment va donc être remboursé notre patient?

1- La S.S a défini son BRSS pour une consultation de spécialiste. Elle considère depuis 2017 que le prix d'une consultation vaut 30 €.

Sur ce prix ou BRSS elle applique son taux de remboursement. Ici c'est 70%. Donc notre patient sera remboursé de 21 €. Sauf que la S.S va retenir 1 € pour chaque acte. Au final la S.S paiera à notre patient 20€.

Mais notre patient lui a déboursé 55 € alors que faire des 25 € manquants?

Et c'est là qu'intervient notre complémentaire santé ou Mutuelle. Elle va appliquer le taux de remboursement de son contrat. Si notre patient a un contrat avec un taux de remboursement de 200 % alors correspond à une prise en charge de 2 fois la BRSS soit 60 €.

Donc au final :

-S.S : 20 €

-Mutuelle : 34 €

-Le patient : 1 €

Bon nous espérons que ce petit cas va vous permettre de mieux comprendre les remboursements en frais de santé.

Si ce n'est pas le cas alors vous pouvez toujours faire appel à notre expertise. Nous vous aiderons c'est un peu notre métier 👍


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