Le 100 pour 100 santé décrypté

Mis à jour : 28 mai 2019




Le 100% santé en avance chez APIVIA

A partir du 13 juin 2019, APIVIA lance son offre 100% santé sur les contrats mutuelle APIVIA en avance sur le calendrier. Nous vous proposons de vous accompagner pour comprendre cette nouvelle réforme bon pour le porte-monnaie.


Mieux comprendre le 100% Santé en 10 questions


En 2020 et 2021, courtiers, mutuelles et compagnies d’assurance devront adapter leurs contrats complémentaires santé responsables au «100% Santé ».


Le « 100% Santé » ou « reste à charge zéro » est une réforme gouvernementale du système de mutuelle santé. Promesse de campagne d’Emmanuel Macron, son objectif est de permettre un meilleur accès aux soins pour les lunettes de vue, prothèses auditives et couronnes dentaires (Guide Mutuelle). Le renoncement aux soins est important ? Oui. Le renoncement aux soins est élevé. Aujourd’hui, selon le ministère des Solidarités et de la Santé, parmi les 20 % de Français aux revenus les plus bas, près d’1 sur 5 renonce à s’équiper en optique, et près d’1 sur 3 à des soins dentaires. Il s’agit pourtant de soins essentiels ayant des répercussions importantes sur la vie sociale et professionnelle, mais aussi sur la santé. Ces soins coûtent cher ? Oui. Non seulement les équipements nécessaires coûtent cher, mais ils sont aujourd’hui très mal remboursés en France. La prise en charge par l’assurance maladie obligatoire dans les secteurs de l’optique, du dentaire et de l’audiologie est depuis très longtemps plus faible que dans les autres domaines. Le reste à charge dans ces secteurs est particulièrement élevé. Ainsi, deux retraités malentendants sur trois ne sont pas appareillés. Et lorsqu’ils peuvent s’appareiller, leur reste à charge s’élève en moyenne à 850 euros.

Il était plus que temps que les pouvoirs publics interviennent afin de rééquilibrer les besoins en matière de santé. Nous sommes aujourd'hui face à une mutation en profondeur de la prise en charge des actes les plus coûteux. C'est une bonne chose enfin!!! Au sein de l'annexe Protection Sociale et de Sofraco, nous espérions du changement et c'est chose faite.

Le gouvernement va donc augmenter les remboursements de la Sécurité sociale dans ces secteurs ? Oui, mais pas seulement. Pour lever les obstacles de l’accès aux soins, plusieurs moyens vont être mis en oeuvre. Les équipements sont coûteux car les prix sont fixés librement. Entre 2019 et 2021, le gouvernement va exercer sa pression sur le prix limite de vente (PLV) et imposer des plafonds de prise en charge pour limiter l’inflation. Les professionnels de santé, dentistes, audioprothésistes, et les opticiens sont les premiers concernés par la réforme. Ils doivent prendre en compte les nouvelles bases de remboursement de la Sécurité sociale, respecter les prix limite de vente (PLV) et proposer des paniers de soins définis. Des paniers de soins ? Oui. Les pouvoirs publics ont travaillé avec les syndicats de professionnels de santé, les fédérations d’organismes complémentaires et les fabricants de dispositifs à l’élaboration de « paniers de soins ». Il s’agit d’offres pré-établies. Elles sont composées d’équipements de qualité répondant aux besoins de santé essentiels, avec des prix limite de vente et des plafonds de remboursement. Elles seront disponibles chez tous les opticiens, dentistes et audioprothésistes. Des sanctions en cas de non-respect par les fabricants et les distributeurs sont prévues. Deux ou trois niveaux de soins pourront être proposés : le panier « 100% Santé », ou « reste à charge zéro (RAC 0) », le panier « reste à charge modéré », les tarifs libres. on parle de réforme « 100% Santé », mais aussi de panier de soins « 100% Santé », quelle est la nuance ? La réforme « 100% Santé » englobe plusieurs mesures destinées à favoriser l’accès aux soins dans les domaines de l’optique, du dentaire et de l’audiologie. Le panier « 100% Santé » en est la mesure phare. Inédite, elle doit donner accès d’ici à la fin du quinquennat, à des soins essentiels de qualité, sans reste à charge. Les équipements proposés seront remboursés intégralement par la Sécurité sociale et les complémentaires santé responsables ou la CMU-C*. En clair, les patients bénéficiant d’un contrat de complémentaire santé (95% de la population) ou de la CMU-C n’auront rien à débourser, mais libre à eux de dépenser plus s’ils le souhaitent.





et les organismes complémentaires santé dans tout ça ?

Nous y voilà. Pour parvenir à proposer une offre sans reste à charge sur ces trois postes de soins, habituellement coûteux pour les usagers, tout le monde doit y mettre du sien. L’assurance maladie s’est engagée à améliorer le niveau de prise en charge, mais également les organismes de complémentaires santé. Au total un effort d’un milliard d’euros sera pris en charge pour trois-quarts par l’assurance maladie et pour un quart par les complémentaires. Les complémentaires devront adapter leurs prestations pour une prise en charge totale des paniers de soins « 100% Santé ». Ceci sera donc inclus dans les obligations au titre des contrats responsables, ainsi que de nouveaux plafonds de remboursement. A quelle date la réforme doitelle s’appliquer ? La mise en œuvre de la réforme débute dès 2019. Elle doit ensuite se déployer progressivement et par étapes, sur trois années. L’objectif est d’atteindre le remboursement à 100% d’un panier de soins dans chaque secteur, à l’horizon 2021. Les échéances principales pour les complémentaires sont :

1er janvier 2020 :

• Le 100 % est garanti en optique.

• Le 100% est garanti pour une partie du dentaire.

1er janvier 2021 :

• Le 100 % santé est garanti pour le reste du panier dentaire.

• Le 100 % santé est garanti pour les aides auditives.



Le 100% Santé en optique


PRINCIPE

2 paniers de soins

Le panier de soins 100 % Santé - classe A, sans reste à charge Prix limite de vente (PLV) fixe sur la monture, variable selon la nature des verres.

Le panier Tarifs libres - classe b Pas de PLV. Le marché est régulé par les planchers et plafonds des contrats responsables des complémentaires santé. Les opticiens devront obligatoirement dès le 1er janvier 2020 réaliser un devis normé proposant une offre 100% santé.

Trois scénarios de prise en charge possibles Le client pourra choisir le panier 100% Santé ou le panier Tarifs libres. Il pourra également panacher en choisissant les verres du panier 100% Santé et une monture du panier Tarifs Libres, ou inversement.


Equipements concernés : Lunettes de vue = 1 monture + 2 verres


ce qui change Remboursement Sécurité sociale La Base de remboursement (BR) augmente sur le panier 100% Santé. Sur l’offre à Tarifs Libres, la Sécurité sociale se désengage presque totalement. Elle ne rembourse que 15 centimes par équipement.

Le remboursement de la Sécurité Sociale est recentré sur le panier de soins 100% santé pour assurer la qualité des équipements proposés et limiter l'achat de montures chères.

Contrats santé responsables Les contrats responsables devront couvrir intégralement le panier de soins 100% Santé, à compter du 1er janvier 2020. Le montant maximal de remboursement pour les montures passe de 150 € à 100 €.

Renouvellement Adultes : Renouvellement maintenu à 2 ans avec possibilité de renouvellement anticipé. Moins de 16 ans (contre 18 ans) : Renouvellement à 1 an avec possibilité de renouvellement anticipé. Les conditions de prise en charge anticipée évoluent en prenant en compte le changement de correction.




Le 100% Santé en audiologie

PRINCIPE

Equipements concernés : Prothèses auditives

Dès janvier 2019, une nouvelle nomenclature et des prix limite de vente sont imposés aux audioprothésistes.

+

La Sécurité sociale double progressivement sa base de remboursement (BR).

=

Les assurés bénéficient d’une baisse du reste à charge avant l’obligation, au 1er janvier 2021, des complémentaires santé de prendre en charge le panier de soins 100% Santé.

2 catégories (Classe I - Classe II) Les appareils auditifs sont répertoriés en 2 catégories :

classe 1 : Elle fait l’objet du dispositif sans reste à charge.

classe 2 : Elle permet de proposer des équipements à tarifs libres.

2 paniers de soins :

Le panier de soins 100 % Santé - Sans reste à charge

Des plafonds de prix sont instaurés progressivement de 2019 à 2021 pour atteindre à terme une réduction de 30% par rapport au prix moyen. En parallèle, la Sécurité sociale augmente sa base de remboursement.

Le panier Tarifs Libres

Les assurés bénéficient de la revalorisation des prestations du Régime Obligatoire. Les bases de remboursement de la Sécurité sociale sont identiques à celles du panier 100% Santé. Les complémentaires santé sont libres de définir leur remboursement avec un plafond maximum de prise en charge de 1700 € par oreille appareillée. Un dispositif de contrôle est mis en place pour surveiller l’augmentation des tarifs. Les audioprothésistes auront l’obligation de remettre un devis détaillé comportant au moins un équipement de l’offre 100% Santé. Remboursements : ce qui change Sécurité sociale La base de remboursement (bR) est augmentée progressivement de 2019 à 2021. elle passe pour les + de 20 ans à 400 € (contre 200 €). (Le niveau de remboursement est de 60% sur la base d’un tarif unique quelle que soit la classe de l’appareil choisi. Elle diffère uniquement pour les – de 20 ans et les personnes souffrant de cécité). evolution de la fréquence de remboursement : 4 ans Contrats santé responsables Les contrats responsables devront couvrir intégralement le panier de soins 100 % Santé, à compter du 1er janvier 2021. Plafond limite de prise en charge totale : 1700 € par oreille à appareiller.


Le 100% Santé en dentaire

PRINCIPE

Les tarifs des prothèses sont plafonnés en échange d'une revalorisation des tarifs des soins courants (carie, détartrage..). L'objectif est de valoriser les actes liés aux soins courants et à la prévention pour éviter des soins plus importants par la suite.


3 paniers de soins

Le panier de soins 100 % Santé - Sans reste à charge. Les prix de vente sont plafonnés. Le panier 100% Santé sera mis en place en 2 étapes : au 1er janvier 2020 pour les couronnes et bridges et au 1er janvier 2021 pour les dentiers.

Le panier Tarifs Maîtrisés. Les prix de vente sont plafonnés, mais sans obligation de prise en charge par les complémentaires santé.

Les tarifs des paniers de soins "100% santé" ou "tarifs maitrisés" varieront selon la nature des matériaux utilisés et à la localisation de la dent concernée. Le principe retenu est qu'une dent visible doit pouvoir être remplacée par des matériaux qui garantissent une qualité esthétique, mais que cela est moinsnécessaire pour une dent non visible comme une molaire.

Le panier Tarifs Libres Ce panier permet à l’assuré de choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués, sans plafonnement de prix à respecter par le dentiste.

Equipements concernés : Prothèses dentaires

ce qui change

Remboursement Sécurité sociale

Augmentation de certaines bases de remboursement (BR) : couronnes, Inlay Onlay / Baisse d’autres BR : Inlay Core. Prise en charge de la prothèse provisoire.

Revalorisation des soins bucco-dentaires, de certains honoraires et BR (soins conservateurs et actes peu invasifs).

Diminution BR d’actes invasifs.

Certains soins non pris en charge le seront à partir de 2020 : par exemple le « coiffage pulpaire » qui permet d’éviter la dévitalisation de la dent ou des bilans et traitements parodontaux pour les patients diabétiques. Contrats santé responsables Obligation de prise en charge du panier de soins 100% Santé au 1er janvier 2020 et 1er janvier 2021. Codes des actes Réécriture des codes pour distinguer des actes identiques avec des remboursements différents. Codes de regroupement pour dissocier les 3 paniers. + 4 nouveaux codes.

Si vous préférez regarder une vidéo explicative, nous vous conseillons celle de notre partenaire Henner. Elle permet de facilement comprendre la réforme ainsi que les modifications qui en découlent.



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