La Mutuelle des seniors

COMPLÉMENTAIRE SANTE : Les remboursements

Complémentaire santé : La prise en charge de la Sécurité Sociale (S.S)

Le Médecin traitant - Médecin généraliste - Parcours de soins coordonnés

 

Le niveau de remboursement sécu

Le Patient doit suivre le parcours de soins coordonnés et donc choisir un Médecin-traitant. S'il consulte son généraliste, la consultation est alors de 25 €. La Sécurité Sociale remboursement 70% de la base S.S.

Le tableau ci-dessous vous donne un aperçu de la prise en charge du Médecin généraliste

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Médecin traitant - généraliste - Hors parcours de soins coordonnés

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Dans le cadre d'un remboursement d'une visite chez le généraliste hors du parcours coordonnés alors une décote est réalisée. Pour la même visite à 25 €, le remboursement de la S.S sera moindre. Le tableau ci-dessous reprend les différents exemples.

 

Le pédiatre - Selon l'âge du patient et le secteur d'activité du Praticien

Le remboursement de la Sécurité Sociale varie en fonction de l'age du patient et du secteur d'activité du Pédiatre. Le remboursement est de 70% du tarif de base reporté sur le tableau ci-dessous.

 

Le Gynécologue - Parcours de soins coordonnés - Accès direct spécifique

Dans le cadre du parcours de soins coordonnées, et/ou de l'accès direct spécifique le remboursement Sécurité Sociale est de 70% de la base de remboursement. Le tableau ci-dessous donne les informations selon te type de consultation.

Accès direct spécifique :

  • Les examens cliniques Gynécologiques périodiques

  • Les actes de dépistages

  • La prescription et le suivi d'une contraception

  • Le suivi de grossesse 

  • L'IVG médicamenteuse

Le Gynécologue - En dehors du parcours de soins coordonnés - en dehors de l'accès direct spécifique

Si le patient a déclaré un médecin traitant mais qu'il consulte en dehors du parcours de soins et en dehors de l'accès direct spécifique, la Sécurité Sociale rembourse sur une base minorée. Le tableau ci-dessous reprend les différents cas.

Le Gynécologue - sans déclaration de Médecin traitant

Si le patient n'a pas déclaré de Médecin traitant alors la décote de la base de remboursement est très forte. Référez-vous au tableau suivant pour connaître les remboursements.

 

Le dentiste - Conventionné - La consultation

Les dentistes conventionnés pratiquent les tarifs de base de la Sécurité Sociale. A ce titre la consultation chez un dentiste est remboursée à 70% par la S.S sur la base d'un tarif de 23 €.

Le dentiste - Remboursement des soins courants

Les soins courants sont remboursés selon le tableau d'actes suivant. 

Le dentiste - Remboursement des prothèses dentaires

Le remboursement des prothèses dentaires s'effectue sur la base d'une prise en charge à 70% de la base de remboursement. Voici une liste des prises en charge selon la nature de l'acte.

  • Couronne : 75.25 € (107.50 x 70%)

  • Inlay-core : 85.78 € (122.55 x 70%)

  • Inlay-core à clavette : 100.83 € (144.05 x 70%)

  • Appareil dentaire (1 à 3 dents) : 45.15 € (64.50 x 70%)

  • Dentier (14 dents) : 127.75 € (182.50 x 70%)

  • Bridge (3 éléments) : 195.65 € (279.50 x 70%)

Le dentiste/Stomatologue - L'orthodontie

L'orthodontie est remboursée à 70% de la base de remboursement. Cependant la prise en charge diffère selon le prix de l'acte : 

  • 70% du tarif de responsabilité pour les actes inférieurs à 120 €

  • 100% du tarif de responsabilité pour les actes supérieurs à 120 €

Le tableau ci-dessous reprend les différents actes et leurs remboursements.

 

Ophtalmologiste - Parcours de soins - Accès direct spécifique

Dans le cadre d'une consultation soit respectant le parcours de soins ou l'accès direct spécifique, la sécurité Sociale remboursera 70% du tarif de base.

Accès direct spécifique :

  • Prescription ou renouvellement de verres correcteurs

  • Actes de dépistage et suivi du glaucome

Le tableau ci-dessous synthétise les remboursements.

Ophtalmologiste - Hors parcours de soins - hors accès direct spécifique

Le patient consulte hors du parcours de soins et/ou hors de l'accès direct spécifique alors la Sécurité Sociale va minoré la base de remboursement pénalisant ainsi le patient. Le tableau suivant permet une lecture directe des remboursements.

Ophtalmologiste - Hors Médecin traitant

Dans le cadre d'une consultation alors même que la patient n'a pas fait le choix d'une Médecin traitant alors la décote de remboursement est importante. Veuillez vous référer au tableau ci-dessous pour voir les remboursements de la Sécurité Sociale.

 

Optique - Moins de 18 ans - Remboursement lunettes

La prise en charge de l'optique par la Sécurité Sociale est relativement faible. La base de remboursement diffère en fonction de la correction, de l'âge du patient (+18 ans, - 18 ans) et le type d'affection. Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale équivaut à 60% de la base de remboursement. Le tableau ci-dessous liste de façon exhaustive les différents types de remboursements.

Optique - Plus de 18 ans - Remboursement lunettes

La prise en charge des remboursements d'optique pour les patients de plus de 18 ans est de 60% de la base de remboursement. Référez-vous au tableau ci-dessous pour connaître les bases de remboursement de la Sécurité Sociale en fonction de vos besoins.

 

Complémentaire santé : Les auxiliaires médicaux

Le Kinésithérapeute - Remboursements de la sécurité sociale

Au préalable les séances de Kiné doivent avoir été prescrites par un Médecin.La consultation est remboursée sur à 60% du tarif de base. Au delà d'un certain nombre de séance, un accord préalable doit être demandé à la Sécurité Sociale. Un nombre de 14 pathologies entrent dans le cadre de l'accord préalable :

 

Complémentaire santé : Les médecines douces

Complémentaire santé - Les médecines douces - Remboursées

Les médecines douces sont par principe non remboursées par la Sécurité Sociale. En effet, les praticiens de sont pas reconnus comme des Médecins et donc ils échappent à tous les remboursements de la S.S.

Pour autant certaines spécialités sont remboursées :

  • L'homéopathie conventionnée est remboursée à hauteur de 70% du tarif conventionnel.

  • L'acupuncture réalisée par un Médecin est prise en charge par l'Assurance Maladie à hauteur de 70% du tarif conventionné.

Complémentaire santé - Les médecines douces - Non remboursées

Les médecines douces listées ci-dessous ne sont remboursées par la Sécurité Sociale. Les Complémentaires santé prennent en charge forfaitairement les Médecines douces. Voici une liste non-exhaustive :

  • Sophrologie

  • Psychologie

  • Hypnose

  • Naturopathie....

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